第3号様式（第8条関係）

年　　月　　日

七宗町長　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

七宗町危険空家除却事業費補助金交付申請書

　七宗町危険空家除却事業費補助金の交付を受けたいので、七宗町危険空家除却事業費補助金交付要綱第8条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、申請にあたり七宗町が私に係る町税及び使用料等の納付状況、固定資産課税台帳、住民基本台帳等について照会を行うことに同意します。

空家等所在地	　七宗町	
空家等所有者	　住所

　氏名	
物権(賃借権)設定	　	
申請者区分	　□　イ．補助対象空家等の所有者
　□　ロ．イの相続人	
建築年月日	　　　　　　　　年　　　月	
課税区分	　□市町村民税非課税世帯　　□市町村民税課税世帯	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
　(1)　現況写真
　(2)　工事契約書若しくは見積書（内訳明細の付いたもの）の写し
　(3)　登記事項証明書（未登記の場合は固定資産評価証明書）
　(4)　申請者の属する世帯全ての住民票及び納税証明書
　(5)　所有者又は相続人全員の同意書
(6)　相続人の代表者としての誓約書
(7)　事前調査結果通知書（第2号様式）の写し